Sarkomlar

Yumuşak doku sarkomları tüm yetişkin kanserlerinin %1’den azını oluşturur. Nadir görülen ve pek çok alt tipi bulunan heterojen bir hastalık grubudur. Tedavide en iyi sonuçlar tümör etrafında yeterli salim doku bırakılarak tam olarak cerrahi tam rezeksiyon şeklinde çıkarılması ile elde edilir. Erken evrede teşhis edilip cerrahi ile tam olarak çıkarılabilen hastaların yarısında zaman içinde yaygın hastalık ortaya çıkabilir. Bu nedenle bazı hastalarda cerrahiye ek olarak koruyucu radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir. Cerrahiye uygun olmayan lokal ileri veya metastatik hastalıkta sistemik tedavi yapılması gerekir. Sistemik tedavinin amacı hastalığın kesin tedavisinden ziyade tümör kitlesinde küçülme sağlanarak hastanın hayat kalitesinin artırılması ve yaşam süresinin uzatılmasıdır.

Yumuşak doku sarkomları heterojen bir hastalık grubu olmasına rağmen tedavileri birbirine benzerdir. Buna rağmen hastalık gidişatı ve kemoterapiye yanıtları oldukça farklı olabilmektedir. Metastatik hastalık birinci seride doksorubisin tek ajan tedavisi ve uygun endikasyonlarda ifosfamid ile kombinasyonu (IMA rejimi) standart tedavi yaklaşımı olmaya devam etmektedir. Pek çok yumuşak doku sarkomları alt tipi kemoterapiye primer dirençlidir. Hedefe yönelik tedavilerle birlikte kemorefrakter olan sarkom tiplerinde de olumlu sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Günümüzde tüm bu tedavi alternatiflerine rağmen ileri evre hastalıkta tedavi için yeni gelişmelere ihtiyaç vardır

Yumuşak doku sarkomlarında kemoterapi

Sarkomların cerrahisi sonrası koruyucu tedavi yapılmasına gerek duyulan hastalarda ilk seçenek olarak tek ajan doksorubisin önerilmektedir. Ancak klinik pratikte ifosfamid ile kombine şekilde kullanımı (IMA veya AİM) daha çok tercih edilmektedir. Rahim kaynaklı sarkomların koruyucu tedavisinde ise tartışma devam etmektedir, ancak docetaksel ve gemsitabin tercihi daha uygun olabilir

Metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde pek çok farklı kemoterapi ajanı kullanılabilir. Bunlardan doksorubisin, ifosfamid, gemsitabin ve dakarbazin başlıca etkinlik gösteren ajanlar olmuşlardır. Bu ilaçlar tek başına veya başka ilaçlarla kombine olarak kullanılabilmektedirler.

Kombinasyon kemoterapisi

Metastatik yumuşak doku sarkomlarında birden fazla ilacın birlikte kullanıldığı çalışmalarda, kombinasyon tedavisinin belirgin sağkalım avantajı gösterilememiştir. Tek ajan doksorubisin ile doksorubisin + ifosfamid kombinasyonunun (IMA) etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda yaşam süreleri benzer olmakla birlikte, kombinasyon kolunda cevap oranları daha yüksektir. Kombine tedavi ile tümör daha fazla küçülmektedir. Ancak çoklu tedavide yan etkiler de beklendiği üzere daha fazladır. Genç, performans durumu iyi olan, kitle etkisi nedeniyle şikayetleri ve sıkıntısı olan hastalarda tümörün etkili bir şekilde küçültülmesi amacıyla kombine tedaviler tercih edilir. Ayrıca tümör küçültülüp cerrahi yapılması planlanan hastalarda da maksimum tümör küçülmesi sağlamak için kombinasyon tedavisinin tercih edilmesi gerektiği düşünülmektedir.

Tek ajan gemsitabinin metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde sınırlı bir etkinliği olmasına rağmen docetaksel ile birlikte kullanımında sinerjistik etki göstermektedir. Bu nedenle gemsitabin + dosetaxel kombinasyonu ikinci basamakta standart tedavi haline gelmiştir

Tek ilaç kemoterapi etkinliği

Metastatik yumuşak doku sarkomlarının birinci basamak tedavisinde en temel ilaçlar antrasiklin grubu ilaçlardır. Doksorubisin ve epirubisin en sık kullanılan ilaçlardır. Doksorubisinin tek ajan etkinliğinin değerlendirildiği ve diğer ajanlarla karşılaştırıldığı çok sayıda çalışma yapılmıştır. Mevcut çalışmalar ışığında doksorubisin metastatik 1. seri tedavide standart ajan olarak kabul görmektedir. Çalışmalarda saptanan etkin doz >60 mg/m2 (genellikle 75 mg/m2) 3 haftada bir uygulamadır. Tedavi süresi kümülatif kalp kası hasarı riski nedeniyle 6 kür ile sınırlıdır.

Doksorubisinin etkinliğinin yanında kümülatif toksisitesinin doz kısıtlayıcı etkisi nedeniyle diğer antrasiklin grubu ajanların da metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde etkinlikleri test edilmiştir. Epirubisin ve pegile lipozomal doksorubisin (Caelyx) ile yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan etki oranları bildirilmiştir.

İfosfamid metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde etkinliği gösterilmiş önemli ajanlardan biridir. Standart doz yerine yüksek doz ile yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçlar benzer olsa da biraz daha başarılı görünmektedir. Ancak birinci seride değil, doksorubisin sonrası ikinci basamakta kullanılması önerilmektedir.

Gemsitabin, vinorelbin, metotreksat, temozolamid, sisplatin, karboplatin ve dakarbazin gibi pek çok ilaç metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde araştırılmıştır. Tüm bu ajanların sınırlı tek ajan etkinliği olduğu saptanmıştır.

Hedefe yönelik tedaviler

Pazopanib hücre içinde yeniden damarlanma işlevini yürüten proteinleri etkisiz hale getiren bir moleküldür. Liposarkom dışında kalan sarkomlu hastalar ile yapılan geniş katılımlı PALETTE çalışmasında pazopanib yüksek klinik yanıt oranı ile nükssüz yaşam süresini belirgin olarak artırmıştır. Bu nedenle liposarkom dışı metastatik yumuşak doku sarkomlarında antrasiklin bazlı kemoterapi sonrası progresyon gelişmesi durumunda kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Ülkemizde de bir seri kemoterapi kullanmış hastaların tedavisinde ruhsatlıdır ve geri ödemesi vardır. Hedefe yönelik diğer akıllı ilaçlarla yapılan çalışmalar beklendiği etkiyi göstermemiştir. Deneysel çalışmalar devam etmektedir

İmmünoterapi

Metastatik sarkom tedavisinde immünoterapi ajanları içinde en sık pembrolizumab önerilmektedir. Undiferansiye pleomorfik sarkom ve alveolar soft part sarkom gibi bazı sarkom tiplerinde daha etkili olduğu bilinmektedir. Ancak diğer tedavi seçeneklerinin tüketildiği durumlarda önerilebilir

Sarkomlar ile ilgili yaptığım çalışmalar

Uner A, Ozturk B, Benekli M, Coskun U, Kocak S, Kaya AO, Unsal D, Erekul S, Yaman E, Yildiz R, Buyukberber S. Synchronized primary breast osteosarcoma and contralateral benign cystosarcoma phyllodes: Radiological and pathological imaging. Breast Journal 2008;14:109-110.

Yaman E, Ozturk B, Erdem O, Gokcora N, Coskun U, Uluoglu O, Benekli M. Histiocytic sarcoma: PET-CT evaluation of a rare entitiy. Annals of Nuclear Medicine 2008;22:715-717.

Yaman E, Coskun U, Benekli M, Sozen S, Yamac D, Buyukberber S, Ozturk B, Kaya AO, Yildiz R, Tezel E. Coexistence of gastrointestinal stromal tumor of rectum and adenocarcinoma of prostate in a patient with family history of gastrointestinal stromal tumor. Onkologie 2008;31:697-699.

Tonyali O, Coskun U, Yildiz R, Karakan T, Demirci U, Akyurek N, Benekli M, Buyukberber S. Imatinib mesylate-induced acute liver failure in a patient with gastrointestinal stromal tumors. Medical Oncology 2010;27:768-773.

Demirci U, Buyukberber S, Cakir A, Ozturk B, Akyurek N, Unver B, Baykara M, Benekli M, Coskun U. Synchronous testicular liposarcoma and prostate adenocarcinoma: a case report. Cases Journal 2010;3:27.

Baykara M, Akkus M, Yildiz R, Gonul II, Dursun A, Coskun U, Benekli M, SevincA, Dane F, Buyukberber S. Survivin expression and its potential clinical significance in gastrointestinal stromal sarcoma. International Immunopharmacology 2011;11(12):2227-31.

Cetin B, Büyükberber S, Yilmaz IB, Yildiz R, Coşkun U, Benekli M. Kaposi's sarcoma in patients with ulcerative colitis receiving immunosuppressive drugs: report of a case. Turkish Journal of Gastroenterology 2011;22(6):621-5.

Kaya AO, Büyükberber S, Ozkan M, Alkiş N, Sevinc A, Ozdemir NY, Alici S,Esbah O, Berk V, Camci C, Ulas A, Coskun U, Benekli M; Anatolian Society ofMedical Oncology (ASMO). Efficacy and toxicity of gemcitabine plus docetaxel combination as a second line therapy for patients with advanced stage soft tissue sarcoma. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2012;13(2):463-467.

Demirci U, Buyukberber S, Yetisyigit T, Dizdar O, Benekli M, Alkis N, Coskun U; Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: case series. Journal of BUON 2012;17(3):591-2.

Seker M, Sevinc A, Yildiz R, Cihan S, Kaplan MA, Gokdurnali A, Dane F,Yaman E, Karaca H, Colak D, Uyeturk U, Bilici1 A, Ozdemir NY, Kalender ME, UncuD, Salepci1 T, Isikdogan A, Benekli M, Ozkan M, Gumus1 M, Coskun U, Camci C,Oksuzoglu B, Buyukberber S. Prognostic factors in gastrointestinal stromal tumors: Multicenter Experience of 333 Cases from Turkey. Hepatogastroenterology 2012;60(124).

Turan N, Benekli M, Ozturk SC, Inal S, Memis L, Guz G, Cetin B, BuyukberberS. Sunitinib- and sorafenib-induced nephrotic syndrome in a patient with gastrointestinal stromal tumor. Annals of Pharmacotherapy 2012;46(10):e27.

Kefeli U, Benekli M, Sevinc A, Yildiz R, Kaplan MA, Ciltas A, Balakan O,Isikdogan A, Coskun U, Dane F, Harputluoglu H, Karaca H, Yazilitas D, Durnali A, Kaya AO, Demirci U, Gumus M, Buyukberber S. Efficacy of sorafenib in patients with gastrointestinal stromal tumors in the third- or fourth-line treatment: A retrospective multicenter experience. Oncology Letters 2013;6(2):605-611.

Kefeli U, Buyukberber S, Akyol M, Yildiz R, Kaplan MA, Ciltas A, Sevinc A,Karaca H, Seker M, Ozdemir N, Alacacioglu A, Coskun U, Isikdogan A, Dane F, Gumus M, Ozkan M, Suner A, Tarhan MO, Benekli M. Efficacy of sunitinib in Turkish patients with gastrointestinal stromal tumors; retrospective multicenter experience. Hepatogastroenterology 2013;60:647-652.

Unal OU, Oztop I, Menekse S, Urakci Z, Bozkurt O, Ozcelik M, Gunaydin Y, Yasar N, Yazilitas D, Kodaz H, Taskoylu BY, Aksoy A, Demirci U, Araz M, Tonyali O, Sevinc A, Yilmaz AU, Benekli M. Adult urological soft tissue sarcomas:

A multicenter study of the Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2015;16(11):4777-4780.

Besiroglu M, Dane F, Ciltas A, Benekli M. Systemic chemotherapy of advanced soft tissue sarcomas. Journal of Oncological Sciences 2017;3: 66-70.

Bilgetekin I, Karaca M, Gönül II, Üner A, Şahinli H, Demir H, Aytekin A, Çiltas A, Benekli M. Ewing's sarcoma of kidney in a 60-year-old patient with local recurrence: A rare occurrence. Journal of Cancer Research and Therapeutics 2018 Oct-Dec;14(6):1422-1424.

Aytekin A, Ozet A, Bilgetekin I, Ogut B, Ciltas A, Benekli M. A metastatic histiocytic sarcoma case with primary involvement of the tonsil. Journal of Cancer Research and Therapeutics 2020 Apr-Jun;16(3):665-667.