Meme kanseri: bilinmesi gerekenler?

Giriş

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Türkiye'de akciğer kanserinin ardından görülen en sık 2. kanser türüdür. Ülkemizde her yüzbin kişinin 43'ünde görülmekte olup yılda yaklaşık 17,000 yeni meme kanseri hastası olması beklenmektedir. Bu rakam kabaca kadınlarda görülen her 4 kanserden birinin meme kanseri olduğunu göstermektedir. Risk yaş ile birlikte artmakta olup ömür boyunca her 8 kadından birinin meme kanserine yakalanma riski vardır.

Risk faktörleri

Kadın cinsiyet ve ileri yaş meme kanseri için en önemli risk faktörleridir. Meme kanseri en sık 62-65 yaş civarı görülür. Ancak erken yaşlarda da görülebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Estrojen hormonuna uzun süreli maruz kalınan durumlarda meme kanseri riski artmaktadır. İleri yaşta doğum yapma, erken yaşta mens olma, geç yaşta menopoza girme, kısa süreli emzirme, doğum kontrol hapları, menopoz sonrası hormon tedavisi önemli risk faktörleridir. Ayrıca uzun boy, obezite, yağ oranı yüksek gıdalarla beslenme, kronik alkol tüketimi ve memenin iyi huylu kistleri ve fibroadenom hastalıkları da meme kanseri riskini artırır

Ailede meme kanseri öyküsü olması meme kanseri riskini artırır. Meme kanserinde genetik bozukluklar görülebilir. Bu değişiklikler meme kanseri gelişimine sebep olabilir. Ailede meme kanseri öyküsü meme kanseri riskini artırmakla birlikte, meme kanserlerinin sadece %6-8’i genetik geçiş ile açıklanabilir. Bu hastalarda BRCA1 ve BRCA2 genlerinde mutasyonlar tespit edilmesi genetik geçiş olduğuna işaret eder. Anne tarafında erken yaşta meme kanseri görülmesi veya ailede erkek meme kanseri olması genetik

Meme kanseri nasıl belirti verir?

Meme kanserinin en sık görülen belirtisi ele gelen kitle olmasıdır. Bir kısmında ağrı olmakla beraber tümör kitleleri genellikle ağrısızdır. Diğer önemli belirtiler tümörün deriye yapışmasına bağlı meme cildinde çekintiler ve meme başında içeri çekilme görülmesidir. Meme derisinde ödem ve kalınlaşmaya bağlı portakal kabuğu manzarası görülebilir. Meme ucundan kanlı akıntı olabilir, ancak her kanlı akıntı kanser demek değildir. İleri evrelerde tutulan organa özel belirtiler ortaya çıkabilir. Küçük tümörlerin belirti vermeyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır

Meme kanseri taraması

Meme kanseri ortalama 5-6 yıl içinde 1 cm çapına ulaşır. Öncelikle lenf kanalları yoluyla koltuk altı lenf bezlerine ve daha sonra kan yoluyla karaciğer ve kemik gibi uzak organlara yayılım yapar. Erken evrelerde olan küçük tümörler fark edilmeyebilir ve bir bulgu göstermeyebilir. Erken teşhiste en önemli faktör bu konuda farkındalığın artırılması ve kadınların bilinçlendirilmesidir. Ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen tarama programları KETEM merkezlerinde yürütülmektedir. Buna göre meme kanserinde ideal yöntem iki yılda bir uygulanacak mamografi ile taramadır. Asıl tarama yöntemi mamografi olmakla birlikte, mamografinin etkinliğini arttırmak amacıyla taramaya katılan her kadına klinik meme muayenesi de yapılmalıdır. Ayrıca toplumda farkındalık yaratmak amacıyla 20 yaşından sonra her kadına kendi kendine meme muayenesi yapmaları için danışmanlık hizmeti verilmelidir. Taramalar 40 yaşında başlar ve 69 yaşında sonlanır

Mamografi en önemli erken teşhis yöntemidir. Evde kendi kendine yapılan meme kontrolleri farkındalığın artırılması için önemli olmakla birlikte çok hassas bir yöntem olmadığından tümörün erken evrelerde teşhis edilmesi için güvenilir değildir. Benzer şekilde bir doktor tarafından yılda bir yapılan meme muayeneleri de objektif olmadığından küçük tümörler kaçırılabilir. Mamografi dışındaki bu yöntemlerin hastalığın erken teşhisi ve hastanın yaşam süresine ciddi bir katkısı olmadığı gösterilmiştir. Ancak yine de meme kanseri farkındalığının artması ve kadınların bilinçlenmeleri adına yapılmaları ilgili otoriteler ve kuruluşlar tarafından önerilmektedir.

Kadınların 40 yaşından sonra yılda bir kez düzenli mamografi yaptırması önerilmektedir. Tartışmalı olmakla birlikte mamografinin asıl faydası 50 yaşından sonradır. Bu nedenle bir şüphe yoksa 40-50 yaş arası 2 yılda bir mamografi yaptırmanın sakıncası olmadığını öne süren hekimler de vardır. Bunun sebebi menopoz öncesi dönemde meme dokusunun daha sıkı ve sert olması nedeniyle testin hassasiyetinin düşmesi ve küçük lezyonların kaçırılma

Kadınların 40 yaşından sonra yılda bir kez düzenli mamografi yaptırması önerilmektedir. Tartışmalı olmakla birlikte mamografinin asıl faydası 50 yaşından sonradır. Bu nedenle bir şüphe yoksa 40-50 yaş arası 2 yılda bir mamografi yaptırmanın sakıncası olmadığını öne süren hekimler de vardır. Bunun sebebi menopoz öncesi dönemde meme dokusunun daha sıkı ve sert olması nedeniyle testin hassasiyetinin düşmesi ve küçük lezyonların kaçırılma

Ailede meme kanseri olan yüksek riskli bireylerde tarama daha erken yaşlarda başlamalıdır. Ailede görülen en genç meme kanserinden 10 yıl kadar önce taramalara başlanması önerilmektedir.

Her meme kanseri aynı mıdır?

En sık görülen meme kanseri türü süt kanallarından kaynaklanan “duktal” kanser adı verilen kanserlerdir. Diğer sık görülen bir türü süt üreten bezlerden kaynaklanan “lobüler” kanserler denen türüdür. Bunların dışında memenin nadir görülen müsinöz, medüller, tübüler, adenoid kistik, papiller vs kanserleri de vardır.

Meme kanserleri heterojen bir grup hastalıktır. Hormon reseptörü ve Her2 reseptörü ifadesine göre kabaca 4 alt grupta incelenirler:

1. Luminal A meme kanseri: Estrojen ve/veya progesteron reseptörü pozitif, Her2 negatif.

2. Luminal B (üçlü pozitif): Estrojen ve/veya progesteron reseptörü pozitif, Her2 pozitif. Her2 negatif bir alt grubu da vardır. Bu durumda Ki67 %20 üzerindedir.

3. Her2-pozitif: Estrojen ve/veya progesteron reseptörü negatif, Her2 pozitif.

4. Üçlü (triple) negatif: Estrojen ve/veya progesteron reseptörü negatif, Her2 negatif.

Bu kanserlerden luminal A türü iyi bir klinik seyir gösterirken, üçlü negatif alt grup daha agresif seyreder. Tedavi planlanırken bu özellikler göz önüne alınarak karar verilmelidir.

Meme kanserinde tedavi seçenekleri

Cerrahi

Erken evre meme kanserinin temel tedavisi cerrahidir. Yaygın hastalıkta cerrahinin yeri yoktur. Özellikle küçük tümörlerde meme koruyucu cerrahi denen teknikle memenin tamamının alınması yerine, tümörlü bölümün kısmen çıkarılması tercih edilir. Meme koruyucu cerrahi lumpektomi veya kadranektomi şeklinde olabilir. Meme koruyucu cerrahi yapılan ve sağlıklı meme dokusu çıkarılmayan hastalarda, geri kalan meme dokusuna radyoterapi verilmesi şarttır. Bir diğer "mastektomi" adı verilen cerrahi yöntem ile meme dokusunun tamamı çıkarılır. Büyük kitlelerde, birden fazla tümör olması durumunda ve küçük memelerde kozmetik sonuç elde edilemeyecek durumlarda mastektomi tercih edilir.

Kemoterapi

Erken evrelerde cerrahi sonrası "koruyucu" (adjuvan) kemoterapi uygulanması tamamlayıcı olarak sıklıkla yapılır. Genellikle 2 cm üzeri tümörlere veya koltuk altı lenf bezlerine sıçrama varsa yapılır. Hasta bazında karar verilmelidir. Tedavi kararı verirken tümörün büyüklüğü (T evresi), koltuk altı lenf bezlerine yayılım olup olmaması (N evresi), tümörün estrojen/progesteron reseptörü varlığına göre hormonal duyarlılık durumu, Her2 (c-erb-B2) adı verilen kanser geninin varlığı gibi faktörler değerlendirilir. Bazı arada kalınan durumlarda genetik testler yapılarak kemoterapi verilip verilmeyeceğine karar verilebilir, ancak bu genetik testlerin geri ödemesi olmadığından hastalar tarafından karşılanması gerekir.

Koltuk altı lenf bezlerine yayılım olan veya çok büyük tümör olup cerrahinin uygun olmadığı durumlarda "neoadjuvan" kemoterapi ile başlanıp, cerrahi ertelenebilir. İleri evre hastalıkta palyatif kemoterapi uygulanır.

Her2-pozitif hastalarda tedavide anti-Her2 hedefine yönelik ajanlar kullanılması gerekir. Bunlardan "koruyucu" amaçlı kullanımı onaylı tek ilaç bir monoklonal antikor olan "trastuzumab" isimli ilaçtır. Koruyucu amaçla 52 hafta süreyle verilmesi önerilir. İleri evre hastalıkta da ilk seri tedavide pertuzumab + trastuzumab içeren kombinasyonlar standarttır. İkinci basamak ve sonrasında anti-Her2 tedavi olarak trastuzumab emtansine ve lapatinib kullanılabilecek diğer ilaçlardır.

Hormonal tedavi

Meme kanserinde hormon tedavisi kullanılması için tümörün estrojen (ER) ve/veya progesteron reseptörü (PR) ifade etmesi gerekmektedir. Reseptör yoğunluğu ne kadar fazla ise beklenen fayda da o kadar yüksek olmaktadır

Meme kanserinde bu amaçla “selektif estrojen reseptör modülatörü” tamoksifen en sık kullanılan tedavidir. Aromataz inhibitörü ilaçlar postmenopozal kadınlarda (letrozole, anastrozole ve eksemestan) androjenlerin estrojen hormonuna dönüşümünü sağlayan aromataz enzimini engelleyerek etkilerini gösterir. Tamoksifen veya aromataz inhibitörleri meme kanseri koruyucu tedavisinde en az 5 yıl süreyle kullanılır. Bazı durumlarda uzatılmış hormon tedavisinin nüks riskini azalttığı gösterilmiştir. Koruyucu tedavide tamoksifen ile başlayıp aromataz inhibitörüne geçilmesine switch stratejisi denir, bazı seçilmiş hastalarda bu yöntem uygulanabilir. Sonraki dönemlerde menopoza girmeyen kadınların LHRH analogları adı verilen iğnelerle suni menopoza sokulması gerekebilir.

Tamoksifen veya aromataz inhibitörleri ileri evre hastalıkta tedavi amaçlı olarak da kullanılabilmektedir. İleri evre hastalarda CDK inhibitörü ilaçların (palbociclib veya ribociclib) aromataz inhibitörlerine eklenmesinin hastalık progresyonunu geciktirdiği ve yaşam süresini uzattığı bilinmektedir.

Yine ileri evre hastalıkta kas içine injeksiyon olarak uygulanan Fulvestrant (Faslodex) sık kullanılan bir hormonal tedavidir.

Son olarak menopoza girmemiş hastalarda yumurtalık supresyonu bir diğer hormonal tedavidir, bunun için LHRH agonistleri goserelin veya leuprolide kullanılabilir. Yumurtalıkların radyoterapi ile susturulması da nadiren bir seçenek olarak önerilebilir.

Radyoterapi

Koruyucu radyoterapi meme koruyucu cerrahi sonrası rutin olarak uygulanır. Mastektomi sonrasında koltuk altı lenf bezlerine sıçrama tespit edilen hastalarda uygulanması da artık standart hale gelmiş durumdadır.

Meme kanseri ile ilgili yaptığım çalışmalar

Kiraz S, Baltalı E, Güler N, Barışta İ, Benekli M, Çelik İ, Güllü İH, Kars A, Tekuzman G, Fırat D. Ifosfamide, mesna and epirubicin as second-line chemotherapy in advanced breast cancer. Journal of Chemotherapy 1996;8:310-314.

Kiraz S, Baltalı E, Güler N, Barışta İ, Benekli M, Çelik İ, Güllü İH, Kars A, Tekuzman G, Fırat D. Ifosfamide and etoposide in previously treated patients with advanced breast cancer. Tumori 1997;83:604-607.

Benekli M, Yildiz R, Uner A, Er O, Yamac D, Alkis N, Coskun U, Camci C, Buyukberber S. Gemcitabine plus capecitabine combination in metastatic breast cancer patients previously treated with anthracyclines and taxanes. Oncology (Basel) 2007;72:308-13.

Ozturk B, Buyukberber S, Coskun U, Yaman E, Yildiz R, Kaya AO, Oner Y, Benekli M. Solitary iris metastasis from breast cancer with dramatic course: case report. Medical Oncology 2007;24:463-465.

Uner A, Ozturk B, Benekli M, Coskun U, Kocak S, Kaya AO, Unsal D, Erekul S, Yaman E, Yildiz R, Buyukberber S. Synchronized primary breast osteosarcoma and contralateral benign cystosarcoma phyllodes: Radiological and pathological imaging. Breast Journal 2008;14:109-110.

Yaman E, Benekli M, Coskun U, Ozturk B, Kaya AO, Yildiz R, Buyukberber S. Reply to the article "Oral ibandronate is as active as i.v. zoledronic acid for reducing bone turnover markers in women with breast cancer and bone metastases" by J.-J. Body et al. Annals of Oncology 2008;19:397-398.

Coskun U, Kaya AO, Alkis N, Buyukberber S, Alici S, Celenkoglu G, Uncu D, Ozkan M, Sevinc A, Benekli M. UFT plus oral folinic acid alternating oral and intravenous vinorelbine in patients with metastatic breast cancer previously treated with anthracycline and taxanes. Onkologie 2009;32:562-566.

Baykara M, Coskun U, Demirci U, Yildiz R, Benekli M, Cakir A, Buyukberber S. Intracystic papillary carcinoma of the breast: one of the youngest patient in the literature. Medical Oncology 2010;27:1427-1428

Demirci U, Buğdaycı F, Cakır A, Gürlek B, Gönül II, Büyükberber S, Benekli M, Coşkun U. Bilateral breast cancer in a survivor of acute lymphoblastic leukemia: a case report. Medical Oncology 2010;27:481-483.

Kaya AO, Büyükberber S, Yamaç D, Coşkun U, Yıldız R, Yaman E, Öztürk B, Benekli M. Changes in hormone receptor and Her2 status after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences. 2010;30:469-473.

Kaya AO, Coşkun U, Büyükberber S, Benekli M, Tekin E, Cifter C, Öztürk B, Yıldız R, Yaman E, Uner A, Yamaç D. Efficacy and toxicity of preoperative chemotherapy with docetaxel and epirubicin in locally advanced invasive breast cancer. Journal of BUON2010;15:248-254.

Demirci U, Buyukberber S, Yildiz R, Benekli M, Coskun U. Significance of hormonal treatment in metastatic breast cancer. UHOD 2010;20:186-189.

Yaman E, Ozturk B, Coskun U, Buyukberber S, Kaya AO, Yildiz R, Benekli M. Synchronous bilateral breast cancer in an aged male patient. Onkologie 2010;33:255-258.

Demirci U, Buyukberber S, Cakir T, Poyraz A, Baykara M, Karakus E, Tufan G, Benekli M, Coskun U. Isolated mucinous adrenal metastasis in a breast cancer patient. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2011;17:444-7.

Demirci U, Buyukberber S, Yılmaz G, Kerem M, Coskun U, Uner A, Baykara M,Pasaoglu H, Benekli M. Hepatotoxicity associated with lapatinib in an experimental rat model. European Journal of Cancer 2012;48(2):279-85

Tonyali O, Tufan G, Benekli M, Coskun U, Buyukberber S. Synchronous bilateralbreast cancer in a patient with kindler syndrome. Clinical Breast Cancer 2012;12:145-6.

Baykara M, Ozturk SC, Buyukberber S, Helvaci K, Ozdemir N, Alkis N, Berk V, Koca D, Coskun U, Oksuzoglu B, Uncu D, Arpaci E, Ustaalioglu BO, Demirci U, Kucukoner M, Dogu GG, Alici S, Akman T, Ozkan M, Aslan UY, Durnali AG, Benekli M. Clinicopathological features in bilateral breast cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2012;13(9):4571-5.

Ozkan M, Berk V, Kaplan MA, Benekli M, Coskun U, Bilici A, Gumus M, Alkis N, Dane F, Ozdemir NY, Colak D, Dikilitas M. Gemcitabine and cisplatin combination chemotherapy in triple negative metastatic breast cancer previously treated with a taxane/anthracycline chemotherapy; multicenter experience. Neoplasma 2012;59(1):38-42.

Tonyali O, Coskun U, Sener N, Inanc M, Akman T, Oksuzoglu B, Ozdemir NY,Yazilitas D, Benekli M, Uner A, Yamac D, Demirci U, Yildiz R, Karaca H, Unal OU, Bal O, Gumus M, Buyukberber S; Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Nine-week trastuzumab treatment versus 52-week trastuzumab treatment for HER2-positive early-stage breast cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 2012;138(12):2145-51.

Kaya AO, Gunel N, Benekli M, Akyurek N, Buyukberber, Tatli H, Coskun, Yildiz, Yaman E, Ozturk B. Hypoxia inducible factor-1 alpha and carbonic anhydrase IX overexpression are associated with poor survival in breast cancer patients. Journal of BUON 2012; 17: 663-668

Cetin B, Benekli M, Oksuzoglu B, Koral L, Ulas A, Dane F, Turker I, KaplanMA, Koca D, Boruban C, Yilmaz B, Sevinc A, Berk V, Isıkdogan A, Uncu D, Harputluoglu H, Coskun U, Buyukberber S. Lapatinib plus capecitabine for brain metastases in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a review of the Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO) experience. Onkologie 2012;35(12):740-5.

Tonyali O, Benekli M, Berk V, Coskun U, Ozkan M, Yildiz R, Ucgul E, Sevinc A,Uncu D, Demirci U, Buyukberber S; Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Efficacy and toxicity of trastuzumab and paclitaxel plus capecitabine in the first-line treatment of HER2-positive metastatic breast cancer. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 2013;139(6):981-6.

Cetin B, Benekli M, Dane F, Boruban C, Gumus M, Oksuzoglu B, Kaplan MA, Tufan G, Sevinc A, Coskun U, Buyukberber S. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced-Stage Breast Cancer in Elderly Women: Review of the Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO) Experience. Breast Care (Basel) 2013;8(1):67-70.

Tonyali O, Coskun U, Sener N, Inanc M, Akman T, Ulas A, Yazilitas D, Bal O,Kucukoner M, Yildirim Ozdemir N, Demirci U, Gunaydin Y, Yildiz R, Karaca H, Umit Unal O, Gumus M, Benekli M, Buyukberber S. Prognostic factors for recurrence-free survival in patients with HER2-positive early-stage breast cancer treated with adjuvant trastuzumab. Onkologie 2013;36(10):554-8.

Saip P, Eralp Y, Sen F, Karaca H, Ozkan M, Cetin B, Benekli M, Kucukoner M, Isikdogan A, Un O, Basaran G, Onur H. Phase II study of lapatinib in combination with vinorelbine in patients with HER2 positive recurrent or metastatic breast cancer: a multicentric Turkish Oncology Group (TOG) trial. Breast 2013;22(5):628-633.

Cetin B, Benekli M, Turker I, Koral L, Ulas A, Dane F, Oksuzoglu B, Kaplan MA, Koca D, Boruban C, Yilmaz B, Sevinc A, Berk V, Uncu D, Harputluoglu H, Coskun U, Buyukberber S. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer: a multicentre study of Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Journal of Chemotherapy 2014;26:300-305.

Tonyali O, Coskun U, Yuksel S, Inanc M, Bal O, Akman T, Yazilitas D, Ulas A, Kucukoner M, Aksoy A, Demirci U, Uysal M, Tanriverdi O, Gunaydin Y, Sumbul AT,Yildiz R, Karaca H, Oksuzoglu B, Ciltas A, Buyukberber S, Benekli M; Anatolian Society of Medical Oncology (ASMO). Risk factors for brain metastasis as a first site of disease recurrence in patients with HER2 positive early stage breast cancer treated with adjuvant trastuzumab. Breast 2016 Feb;25:22-26.

Cakir A, Isik Gonul I, Ekinci O, Cetin B, Benekli M, Uluoglu O. GATA3 expression and its relationship with clinicopathological parameters in invasive breast carcinomas. Pathology Research and Practice 2017 Mar;213(3):227-234.

Aytekin A, Bilgetekin I, Ciltas A, Ogut B, Coskun U, Benekli M. Lobular breast cancer metastasis to uterus during adjuvant tamoxifen treatment: A case report and review of the literature. Journal of Cancer Research and Therapeutics 2018 Jul-Sep;14(5):1135-1137.